Туберкулез у людей, живущих с ВИЧ и его профилактика

Туберкулез - распространенное, инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза. В настоящее время не только в России, но и в других странах, туберкулез является важнейшей проблемой, особенно в сочетанности с ВИЧ-инфекцией.
Возбудителем туберкулеза является бактерия (Mycobacterium tuberculosis), которая чаще всего поражает легкие, но может затрагивать почти все органы в организме. К счастью при своевременном диагностировании туберкулез чаще всего излечим, а также его можно предотвратить с помощью профилактических мер.

Туберкулез распространяется от человека человеку по воздуху. При кашле, чихании или отхаркивании люди с легочным туберкулезом выделяют в воздух туберкулезные бактерии. Для инфицирования человеку достаточно вдохнуть лишь незначительное количество таких бактерий.

Около одной четверти населения мира инфицированы туберкулезом. Это означает, что люди инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока еще) не больны и не могут его передавать. Это называется туберкулезной инфекцией (устаревший термин латентная туберкулезная инфекция) - микобактерии туберкулеза присутствуют в организме человека, обусловливая положительные реакции на туберкулезные аллергены, но клинические и рентгенологические признаки локального туберкулеза отсутствуют.

Вероятность того, что у людей с ВИЧ-инфекцией разовьется активная форма туберкулеза, в десятки раз превышает аналогичный показатель среди людей, не инфицированных ВИЧ;

ВИЧ-инфекция и туберкулез представляют собой смертельное сочетание и ускоряют развитие друг друга. Но при условии своевременного правильного подобранного лечения есть все шансы победить это недуг;

Туберкулёз, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (уровень CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), зачастую носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов, что сказывается на сроках лечения, тяжести противотуберкулезной химиотерапии(и безусловно увеличивает летальность);

Среди пациентов с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом гораздо чаще встречаются лекарственно-устойчивые формы туберкулеза, которые требуют более длительного курса лечения препаратами с меньшим профилем безопасности в том числе;

При ВИЧ-инфекции бактериовыделение происходит чаще, что ставит окружение больного в опасность инфицирования туберкулезом;

В настоящее время появляется все больше доказательств эффективности профилактического лечения ТБ у людей, получающих АРТ.

Сообщается, что заболеваемость туберкулезом высока среди всех ЛЖВ, не получавших профилактического лечения включая тех, у кого уровень CD4> 350 ,из чего следует что профилактика туберкулеза показана всем ЛЖВ, и даже с сохранным имунным статусом, что отражено в рекомендациях ВОЗ, а также Российских клинических рекомендациях

Важно: Перед назначением противотуберкулезной профилактики ( ПТП) обязательно исключение активного туберкулеза.

Профилактика показана всем ЛЖВ, включая детей и беременных женщин. Лицам, впервые вставшим на учет, назначается независимо от результатов иммунологических тестов на туберкулезную инфекцию(ТИ).

При последующем диспансерном наблюдении, помимо флюорографического или рентгенологического обследования органов грудной клетки регулярно с частотой 1 раз в 6 месяцев, целесообразна диагностика туберкулёзной инфекции, которая выявляется на оценке иммунологических тестов, характеризующих ответ гиперчувствительности замедленного типа в ответ на введение специфического антигена in vivо или in vitrо (проба Манту, Диаскинтест, тесты высвобождения гамма-интерферона (IGRA-тесты)).

У больных ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом (при количестве CD4 + лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), туберкулинодиагностика для выявления ТИ, оказывается несостоятельной, поэтому при выраженной иммуносупрессии целесообразно проводить IGRA-тесты (это квантиферованный тест на туберкулез и T-SPOT-TB), к сожалению эти тесты дорогостоящие и не всегда доступны в СЦ или противотуберкулезных диспансерах.

• снижение количества CD4+ лимфоцитов до 350 клеток/мкл и менее;
• положительные внутрикожные пробы с туберкулином, аллергеном туберкулезным рекомбинантым или лабораторные тесты IGRA вне зависимости от выраженности иммунодефицита;
• принадлежность к группам высокого риска развития туберкулеза вне зависимости от количества CD4+ лимфоцитов и реакции на иммунологические тесты.

К группам больных ВИЧ-инфекцией, имеющих высокий риск развития туберкулеза относятся:

• лица, ранее перенесшие туберкулез (до инфицирования ВИЧ), в том числе спонтанно излеченный;
• лица из контакта с источниками туберкулезной инфекции, в т.ч. лица из очагов смерти от туберкулеза;
• лица, вернувшиеся из учреждений ФСИН в течение 3 лет после освобождения (если они не получали ХП ранее);
• лица, находящиеся под следствием и отбывающие наказание в учреждениях ФСИН.

ПТП назначается при постановке на учет и исключении активного туберкулеза. При количестве CD4+лимфоцитов менее 100 клеток/мкл с целью профилактики развития синдрома восстановления иммунной системы первоначально назначается химиопрофилактика туберкулеза, а через 5-7 дней присоединяется антиретровирусная терапия

• 6 или 9 месяцев изониазид(5 мг/кг) + витамин В6(15-25 мг/сутки)
• 3-4 месяца изониазид 5 мг/кг +рифампицин 10 мг/кг + витамин В6(15-25 мг/сутки)
• 3 месяца рифапентин 900 мг +изониазид 900 мг/кг+ витамин В6 для пациентов с массой тела более 50 кг( прием 1 раз/неделю и визит к врачу)

Альтернативный режим химиопрофилактики
• 1 месяц рифапентин 600 мг + изониазид 300 мг + витамин В6 ежедневно
• ПТП для множественно-устойчивой туберкулезной инфекции: левофлоксацин в течении 6 месяцев

Важно: следует учитывать межлекарственные взаимодействия между ПТП и АРТ, возможно потребуется увеличение дозировки некоторых препаратов АРТ.
При наличии непроходящих нежелательных явлений рекомендовано не забрасывать курс ПТП (помним, лучше все же профилактика, чем потом длительное лечение в случае заболевания), а донести до врача жалобы на плохое самочувствие и обсудить снижение дозировки или замену схемы ПТП.

Для пациентов, инфицированных ВИЧ, контактировавших с больными туберкулезом с известной (документированной) устойчивостью туберкулеза как минимум к изониазиду, рифампицину (МЛУ) возможно назначение индивидуального профилактического лечения противотуберкулезными препаратами резервного ряда сроком не менее 3-х месяцев.
Химиопрофилактика препаратами резерва должна назначаться фтизиатром, наблюдающего пациента по контакту и проводиться под непосредственным наблюдением медицинского персонала.

Длительность ХП должна быть увеличена, если больной ВИЧ-инфекцией продолжает находиться в очаге туберкулѐзной инфекции на период существования очага или находится в местах лишения свободы, где проведение химиопрофилактики изониазидом предпочтительно проводить в течение 36 месяцев (в связи с высоким уровнем заболеваемости и возможным риском контакта с больным туберкулезом).